Aký je terapeutický účinok bivalirudínu?

Vďaka svojim špecifickým farmakologickým vlastnostiam a regeneračným účinkom,bivalirudín, okamžitý inhibítor trombínu, dostal veľkú pozornosť v oblasti kardiovaskulárnych liekov. Ako vyrobený peptid uplatňuje svoje antikoagulačné účinky jasným obmedzením a zmarením trombínu, základnej syntetickej látky v koagulačnej záplave. Rôzne liečebné účinky bivalirudínu sa budú skúmať v tomto príspevku na blogu, s dôrazom na jeho úlohu pri liečbe heparínom vyvolanej trombocytopénie (HIT), zmenšení zmätkov spôsobených odvodňovaním počas lekárskeho zákroku na srdci a zabránení apoplexie počas perkutánnej koronárnej mediácie (PCI).

Perkutánna koronárna mediácia (PCI) je typická obtruzívna liečba ochorenia koronárnych koridorov, ktorá zahŕňa zavedenie stentu alebo uskutočnenie nafukovacej angioplastiky na obnovenie krvného obehu v obmedzených alebo upchatých koronárnych prívodných cestách. Perkutánna koronárna intervencia (PCI) môže iniciovať pretečenie koagulácie, čo môže viesť k apoplexii a iným ischemickým komplikáciám. Je to preto, že krv sa dostáva na neznáme povrchy a stena krvných ciev je zničená. Pretože na prevenciu týchto problémov je potrebná účinná antikoagulácia, ukázala sa ako významná alternatíva k heparínu.

Prevencia obehových problémov je primárnym stabilným účinkom bivalirudínu počas PCI vďaka jeho okamžitému a jednoznačnému trombínovému bloku. Trombín je kľúčovou zložkou koagulačnej záplavy. Podieľa sa na tvorbe a triedení krvných doštičiek, ako aj na premene fibrinogénu na fibrín. Produkt zmierňuje problémy s krvným obehom zasiahnutým krvnými doštičkami a plán fibrínových zhlukov jasným obmedzením na jedinečné miesto trombínu a blokovaním jeho enzymatickej aktivity.

Niekoľko klinických štartov s obrovským zlepšením preukázalo dobrý úsudok bivalirudínu pri predchádzaní trombotickým komplexom počas PCI. V predbežnom teste Supplant 2, ktorý zahŕňal viac ako 6000 pacientov, prekonal heparín a inhibítor glykoproteínu IIb/IIIa (GPI) v prevencii ischemických príhod, ako je smrť, lokalizovaná nekróza myokardu a naliehavá revaskularizácia. V Keennessovej štúdii, do ktorej bolo zaradených viac ako 13000 pacientov s ťažkými koronárnymi ochoreniami, sa zistilo, že súvisel s mierami ischemických príhod, ktoré boli porovnateľné s výskytom heparínu a GPI ako celku.

Bivalirudín má regeneračný vplyv na boj proti cirkulačným ťažkostiam PCI vďaka svojim zaujímavým farmakologickým vlastnostiam. Na rozdiel od heparínu, ktorý vyžaduje antitrombín III ako kofaktor a obmedzuje trombín spletitým spôsobom, sa viaže priamo na trombín a bráni jeho účinku. Kvôli tomuto priamemu mechanizmu účinku je antikoagulačný účinok predvídateľnejší a konzistentnejší a odpovede sa medzi pacientmi menej líšia.

Okrem toho sa antikoagulačné účinky bivalirudínu môžu okamžite vymeniť po uplynutí jeho 25-minútového polčasu rozpadu. Táto kvalita je užitočná najmä pri perkutánnej koronárnej intervencii (PCI), keď je dôležité vedieť kontrolovať drenáž a rýchlo zmeniť antikoaguláciu. Na druhej strane, heparín má oveľa väčší polčas rozpadu a vyžaduje vzťah protamínu na inverziu, čo môže byť spojené s jeho vlastnými nepríjemnými účinkami.

Bez ohľadu na jeho antitrombotické účinky sa ukázalo, že zmierňuje vedľajšie účinky, čo môže vytvoriť užitočné výhody PCI. Uvedomuje sa, že trombín spúšťa niekoľko horľavých dráh, ako je tvorba cytokínov a nárast väzbových častíc pre endotelové bunky. Kontrolou trombínu by mohla dosiahnuť tieto ovplyvňujúce reakcie a znížiť záťaž po PCI, napríklad zlepšenie restenózy a aterosklerózy.

Vplyv bivalirudínu na predchádzanie problémom s krvným obehom počas PCI bol spoľahlivo preukázaný v klinickom primeru a potvrdenej praxi. Je uprednostňovaný pred heparínom v usmerneniach PCI Americkej College of Cardiology Foundation/Americkej asociácie srdca (ACCF/AHA) pre pacientov s vysokým rizikom vyčerpania porúch. Podľa usmernení Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) pre manažment mimoriadnych koronárnych stavov možno tento produkt zvážiť aj u pacientov s rizikom PCI.

Napriek tomu je dôležité pamätať na to, že používanie produktu vo všetkých technikách PCI sa stále ukazuje ako nesprávne.bivalirudína heparín sa úplne nezhodoval s ischemickými alebo vyčerpávajúcimi poruchami v základnom princípe Power PPCI, ktorý zahŕňal viac ako 1 800 pacientov s ST-kúskom zvýšenej myokardiálnej hniloby (STEMI), ktorí prešli základnou perkutánnou koronárnou mediáciou (PCI). To naznačuje, že hojivé účinky produktu nemusia byť také silné pri primárnej perkutánnej koronárnej intervencii (PCI) pre STEMI, kde je riziko obehových problémov obzvlášť vysoké a často sa používajú silné protidoštičkové látky.

V zásade je stály vplyv bivalirudínu na predchádzanie problémom s krvným obehom počas PCI zasiahnutý jeho blízkym a jednoznačným obmedzením trombínu. Vďaka svojmu normálnemu a konzistentnému antikoagulačnému vplyvu, krátkemu polčasu rozpadu a možno aj upokojujúcim vlastnostiam sa tu ukázal bivalirudín ako základná voľba skôr ako heparín. Voľba, či užiť produkt na perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI), by sa mala urobiť na individuálnom základe s prihliadnutím na charakteristiky pacienta, ako aj na klinický úsudok, aby sa zhodnotili potenciálne prínosy a riziká tohto antikoagulačného systému.

Aby sa predišlo trombóze a dosiahli sa najlepšie možné výsledky kardiochirurgického zákroku, ako je bypass koronárnej artérie (CABG) a náhrada alebo oprava chlopne, je potrebná účinná antikoagulácia. Existuje však súvislosť medzi užívaním antikoagulancií počas kardiochirurgických operácií a zvýšeným rizikom krvácavých komplikácií. Tieto komplikácie si môžu vyžiadať transfúzie, predĺžený pobyt v nemocnici a mať negatívny vplyv na výsledky pacientov. Zvyčajne bol heparín antikoagulantom rozhodovania pri kardiovaskulárnych medicínskych postupoch, ale využitie bivalirudínu sa stalo zaujímavým ako očakávaná metodológia na zníženie drenážnych zapletení.

Vďaka svojim výrazným farmakologickým vlastnostiam má terapeutický účinok na zníženie krvácavých komplikácií súvisiacich s kardiochirurgickým zákrokom. V porovnaní s heparínom má predvídateľnejší a konzistentnejší antikoagulačný účinok, pretože je priamym inhibítorom trombínu. Toto je obzvlášť významné v podmienkach kardiovaskulárneho medicínskeho postupu, kde uzákonenie koagulačného pretečenia a využitie koagulačných prvkov môže vyvolať rôzne reakcie na heparín a rozšírený drenážny hazard.

Výsledky krvácania bivalirudínu u pacientov po kardiochirurgickej operácii sa porovnávali s výsledkami heparínu v mnohých štúdiách. Zistilo sa, že významne znižuje 24-hodinovú drenáž hrudnej trubice a požiadavky na transfúziu v porovnaní s heparínom s protamínovou reverziou v štúdii EVOLUTION-ON, ktorá zahŕňala pacientov podstupujúcich CABG na pumpe. Prekonal heparín, pokiaľ ide o pooperačnú stratu krvi a požiadavky na transfúziu u pacientov podstupujúcich CABG na pumpe, ako preukázala metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií.

Nápravný účinok produktu na zmiernenie odvodňovacích zapletení pri kardiovaskulárnych lekárskych procedúrach možno pripísať niekoľkým prvkom. Po prvé, priama inhibícia trombínu bivalirudínom robí jeho antikoagulačný účinok stabilnejším a predvídateľnejším, čím sa znižuje variabilita odpovede pacienta. To by mohlo zmenšiť hazard príliš ďaleko a prehnať antikoaguláciu, čo môže prispieť k rozšírenému umieraniu.

Po druhé, má krátky polčas - okolo 25 minút - čo mu umožňuje rýchlo zvrátiť jeho antikoagulačný účinok po vysadení. V kardiochirurgii, kde je rozhodujúca schopnosť rýchlej kontroly krvácania a reverznej antikoagulácie, je táto vlastnosť obzvlášť užitočná. Na rozdiel od toho, zvrátenie heparínu si vyžaduje podávanie protamínu, ktorý môže byť spojený s vlastnými negatívnymi účinkami, ako je hypotenzia a alergické reakcie.

Po tretie, menej ovplyvňuje schopnosť krvných doštičiek na rozdiel od heparínu. Heparín má schopnosť viazať sa na krvné doštičky a aktivovať ich, čo môže spôsobiť agregáciu krvných doštičiek a zvýšiť riziko krvácania.bivalirudín, na druhej strane má nižšie riziko krvácania, pretože neinteraguje toľko s krvnými doštičkami.

Je však nevyhnutné mať na pamäti, že nie každý súhlasí s tým, že prípravok má terapeutický účinok na zníženie krvácavých komplikácií po operácii srdca. Niekoľko vyšetrení zabudlo ukázať obrovský rozdiel vo výsledkoch drenáže medzi produktom a heparínom. Bivalirudín a heparín s protamínovou reverziou mali podobné výsledky krvácania v skúšaní CHOOSE-ON, ktoré zahŕňalo pacientov po kardiochirurgickom zákroku s anamnézou heparínom indukovanej trombocytopénie (HIT).

Okrem toho, nákladová životaschopnosť rutiny, ktorú používa pri kardiovaskulárnych lekárskych procedúrach, zostáva otázkou diskusie. Je celkovo drahší ako heparín a postupné výhody, pokiaľ ide o znižovanie drenáže a výsledky pacientov, nemusia oprávňovať jeho štandardné použitie vo všetkých stratégiách medicínskych zákrokov na srdci.

Záverom možno povedať, že jeho priama trombínová inhibícia, predvídateľný antikoagulačný účinok, krátky polčas rozpadu a nižší vplyv na funkciu krvných doštičiek ako heparín, to všetko sú faktory, ktoré prispievajú k jeho terapeutickému účinku pri znižovaní krvácavých komplikácií počas kardiochirurgických operácií. Napriek skutočnosti, že v mnohých štúdiách sa preukázalo, že znižuje krvácanie a potrebu krvných transfúzií, pravidelné používanie tohto antikoagulantu v kardiochirurgii zostáva kontroverzné kvôli nákladom a protichodným dôkazom. Riziko krvácavých komplikácií u pacienta a prítomnosť heparínom indukovanej trombocytopénie by mali zohrávať úlohu pri rozhodovaní o tom, či použiť alebo nepoužiť liek počas operácie srdca.

Závažný bezpečný sprostredkovaný vedľajší účinok liečby heparínom známy ako heparínom vyvolaná trombocytopénia (HIT) môže dosiahnuť nemerateľné prasknutie krvných ciev a trombocytopéniu. Protilátky proti heparín-doštičkovým faktorom 4 (PF4) sú prenášané, keď sa pacientom s HIT zavedie heparín, ktorý poháňa krvné doštičky a poháňa prasknutie krvných ciev. Aby sme sa vyhli trombotickým zapleteniam, organizácia HIT si vyžaduje krátke pozastavenie heparínu a začatie diskrečnej antikoagulácie. Produkt sa etabloval ako bezpečná a účinná možnosť liečby HIT.

bivalirudínsa podieľa na liečbe HIT, pretože má bezprostrednú trombínovú zábranu a absenciu skríženej reaktivity s HIT protilátkami. Namiesto heparínu, ktorý vyžaduje antitrombín III pre svoj antikoagulačný účinok a môže tvarovať budovy s PF4, ktoré spúšťajú bezpečnú reakciu pri HIT, sa produkt jednoducho viaže a obmedzuje trombín, čím poskytuje určený antikoagulačný účinok bez spojenia s rezistentným rámcom. Tento systém činnosti, ktorý zastaví priebeh bezpečného zasiahnutého trombotického procesu, umožňuje produktu zmysluplne ovplyvniť pacientov s HIT.

Početné klinické testy preukázali, že produkt možno použiť na liečbu HIT. Prehľadové vyšetrenie 451 pacientov s myšlienkou alebo potvrdenou HIT odhalilo, že súvisí s nízkou frekvenciou trombotických príhod (2,2 %) a vysokým tempom obnovy krvných doštičiek (92,5 %). Plánované, otvorené vyšetrenie 52 pacientov s potvrdenou HIT, ktorí vyžadovali antikoaguláciu pre rôzne príznaky, vrátane kardiovaskulárneho lekárskeho postupu a perkutánnej koronárnej mediácie (PCI), zistilo, že úspešne predchádza trombotickým ťažkostiam bez akýchkoľvek prípadov novej alebo opakovanej apoplexie počas časový rámec terapie.

Obnovujúce účinky bivalirudínu pri liečbe HIT sú ďalej podporené jeho priaznivým farmakokinetickým profilom. Účinok antikoagulancia sa okamžite zmení jeho zastavením, ktoré má krátky polčas približne 25 minút. Pretože antikoagulačný účinok produktu možno rýchlo zvrátiť bez potreby špecifického antidota, je táto vlastnosť užitočná najmä v situáciách, keď je potrebný urgentný chirurgický alebo invazívny zákrok.

Okrem toho, keď sa odchýlil od iných neheparínových antikoagulancií, ako je fondaparinux alebo argatroban, ukázalo sa, že má očakávaný antikoagulačný vplyv u pacientov s HIT s menším sortimentom podľa potreby. Táto konzistencia funguje na kontrole a zmene porcií pre v podstate chorých pacientov s HIT.

Produkt sa odporúča ako výberové neheparínové antikoagulancium na terapiu mimoriadnej HIT s obehovými problémami v pravidlách organizácie venóznej tromboembólie z roku 2018 American Culture of Hematology (Trash). Okrem toho sa môže javiť ako u pacientov so základom odlišným od HIT, ktorí podľa štandardov vyžadujú antikoaguláciu pri operácii srdca alebo ciev.

Je však dôležité poznamenať, že použitie bivalirudínu pri liečbe HIT má určité nevýhody. Jeho vyššia cena môže v porovnaní s inými neheparínovými antikoagulanciami obmedziť jeho široké použitie, najmä v prostrediach s obmedzenými zdrojmi. Za okolností, kde je rýchle zrušenie antikoagulácie zásadné, napríklad v prípade poburujúceho úmrtia, môže byť nedostatok konkrétneho protičinného činidla tiež dôvodom na obavy.

Po zvážení všetkých okolností je produkt vybavený silnou antikoaguláciou bez skríženej reaktivity s HIT protilátkami, čo z neho robí kritického medicínskeho odborníka v liečbe HIT. Vďaka svojmu krátkemu polčasu rozpadu, neprekvapivému antikoagulačnému účinku a okamžitému obmedzeniu trombínu predstavuje príťažlivú možnosť liečby tohto náročného klinického stavu. Napriek skutočnosti, že úvahy o nákladoch a neprítomnosť špecifického špecialistu na inverziu môžu za určitých okolností obmedziť jeho aplikáciu, klinické dôkazy a usmernenia podporujú použitie bivalirudínu pri HIT. Hĺbkové vyhodnotenie pacientových faktorov, dostupných zdrojov a inštitucionálnych protokolov by malo poskytnúť informácie o výbere produktu na liečbu HIT.

1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 vyšetrovatelia. (2003). Bivalirudín a dočasná blokáda glykoproteínu IIb/IIIa v porovnaní s heparínom a plánovanou blokádou glykoproteínu IIb/IIIa počas perkutánnej koronárnej intervencie: randomizovaná štúdia REPLACE-2. JAMA, 289(7), 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY vyšetrovatelia. (2006). Bivalirudín pre pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.

3. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Porovnanie bivalirudínu s heparínom s protamínovou reverziou u pacientov podstupujúcich kardiochirurgický výkon s kardiopulmonálnym bypassom: štúdia EVOLUTION-ON. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.

4. Stratmann, G., deSilva, AM, Tseng, EE, Hambleton, J., Balea, M., Romo, AJ, ... & Mack, MJ (2004). Zvrat priamej inhibície trombínu po kardiopulmonálnom bypasse u pacienta s heparínom indukovanou trombocytopéniou. Anesthesia & Analgesia, 98(6), 1635-1639.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudín počas kardiopulmonálneho bypassu u pacientov s predchádzajúcou alebo akútnou heparínom vyvolanou trombocytopéniou a protilátkami proti heparínu: výsledky štúdie CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.

6. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). bivalirudín. Trombóza a hemostáza, 99(5), 830-839.