Ako ovplyvňuje mechanizmus účinku bivalirudínu funkciu krvných doštičiek?
Funkcia krvných doštičiek je ovplyvnená skôr nepriamo ako priamo spôsobom, akým fungujú.
Hlavné funkciebivalirudínsú nasledujúce:
01
Inhibícia trombínu
Obmedzením priamo na svoje dynamické miesto bivalirudín bráni trombínu v premene fibrinogénu na fibrín, čo je nevyhnutný krok smerom k pretečeniu koagulácie. Bivalirudín zabraňuje tvorbe fibrínových zrazenín inhibíciou trombínu. To pomáha udržiavať priechodnosť koronárnej artérie a znižuje riziko trombotických príhod počas procedúr PCI.
02
Aktivácia krvných doštičiek
Trombín hrá kľúčovú úlohu pri tvorbe krvných doštičiek tým, že urýchľuje transformáciu rozpustného fibrinogénu na nerozpustný fibrín, ktorý formuje základnú štruktúru krvných zhlukov. Okrem toho trombín aktivuje krvné doštičky štiepením receptorov aktivovaných proteázou na povrchu krvných doštičiek (PAR).
03
Znížená aktivácia krvných doštičiek
Bivalirudín zabraňuje vzniku trombov tým, že bráni trombínu, čím sa znižuje akumulácia krvných doštičiek a ich podnecovanie. Tento vplyv je obzvlášť významný počas procedúr PCI, keď rozrušenie aterosklerotických plátov môže odhaliť subendoteliálny kolagén a tkanivový faktor, čo spúšťa aktiváciu krvných doštičiek a usporiadanie krvných zrazenín.
04
Zachovanie hemostázy
Napriek skutočnosti, že inhibuje iniciáciu trombínom intermediovaných krvných doštičiek, prichytenie krvných doštičiek k miestu vaskulárneho poškodenia a základné kroky účinku krvných doštičiek indukované kolagénom a inými agonistami zostávajú bivalirudínom neovplyvnené. Táto konkrétna inhibícia trombínu zabraňuje iniciácii krvných doštičiek v hornej časti a usporiadaniu krvných zrazenín pri zachovaní hemostázy a znížení rizika odvodňovacích komplikácií spojených s PCI systémami.
Zabránením trombínom sprostredkovanej aktivácii a agregácii krvných doštičiek počas procedúr PCI,bivalirudín, priamy inhibítor trombínu, znižuje riziko trombotických príhod. Špecifickým zameraním na trombín je bivalirudín produktívnym antikoagulantom, ktorý pomáha udržiavať krok s citlivou harmóniou medzi hemostázou a apoplexiou a znižuje hazard s drenážnymi spleti.
Je menej pravdepodobné, že bivalirudín spôsobí trombocytopéniu v porovnaní s heparínom?
Trombocytopénia, stav popisovaný nízkym počtom krvných doštičiek, je možnou zložitosťou antikoagulačnej liečby, najmä heparínom. Heparínom vyvolaná trombocytopénia (HIT) je závažná rezistentná interedovaná nepriaznivá reakcia, ktorá sa vyskytuje u malej skupiny pacientov liečených heparínom, čo vyvoláva mätúce rozšírenie trombotického rizika. Vzhľadom na klinické dôsledky HIT existuje kritický záujem o posúdenie rizika trombocytopénie súvisiacej s elektívnymi antikoagulanciami, ako je bivalirudín.
Niekoľko vyšetrení sa zameralo na mieru trombocytopénie medzi nimibivalirudína heparín v rôznych klinických podmienkach, vrátane perkutánnej koronárnej mediácie (PCI) a lekárskeho postupu srdca. Predbežná štúdia Supplant 2, ktorá porovnávala bivalirudín s heparínom okrem inhibítora glykoproteínu IIb/IIIa u pacientov, ktorí prešli PCI, zistila, že bivalirudín súvisí s nižšou mierou trombocytopénie (0,7 % oproti 1,7 %) a nižšia pravdepodobnosť HIT (0,1 % oproti 0,5 %) v kontraste s rutinou založenou na heparíne.
V podstate predbežná štúdia Sharpness, ktorá vybrala pacientov s intenzívnymi koronárnymi stavmi prechádzajúcimi PCI, ukázala nižšiu frekvenciu trombocytopénie s bivalirudínom v porovnaní s heparínom okrem inhibítora glykoproteínu IIb/IIIa (0,7 % oproti 1,3 %) . Skúmaný vývoj, ktorý porovnával bivalirudín s heparínom s protamínovou inverziou u pacientov, ktorí prešli on-sifónovým koronárnym priebehom sidestep joining (CABG), podobne sledoval nižší výskyt trombocytopénie pri bivalirudíne (7,4 % oproti 12,9 %).
Nižšie riziko trombocytopénie pri bivalirudíne v porovnaní s heparínom možno pripísať niekoľkým premenným. Po prvé, bezprostredný trombínový obmedzovací systém Bivalirudinu nezahŕňa obmedzenie na doštičkový faktor 4 (PF4), ktorý je dôležitou súčasťou zlepšenia HIT protilátok. Naopak, heparín sa môže viazať na PF4 a formovať heparín-PF4 budovy, ktoré spúšťajú bezpečnú reakciu pri HIT. Tým, že sa bivalirudín vyhýba tejto spolupráci, môže znížiť hazard s bezpečnou intervenčnou trombocytopéniou.
Po druhé, bivalirudín má v porovnaní s heparínom obmedzenejší polčas (približne 25 minút), čo berie do úvahy rýchlu inverziu jeho antikoagulačného účinku po ukončení. Táto vlastnosť môže byť priaznivá za okolností, keď vzniká trombocytopénia, pretože antikoagulačný účinok bivalirudínu je možné okamžite vynechať, vzhľadom na rekuperáciu počtu krvných doštičiek.
po tretie,bivalirudínmenej ovplyvňuje schopnosť krvných doštičiek v porovnaní s heparínom, ako sa skúmalo v minulom segmente. Táto znížená impedancia so schopnosťou krvných doštičiek môže prispieť k nižšej pravdepodobnosti trombocytopénie, pretože prijatie a využitie krvných doštičiek predpokladá časť zlepšenia trombocytopénie.
Napriek tomu je dôležité vziať na vedomie, že hoci hazard s trombocytopéniou má všetky znaky nižšieho stavu s bivalirudínom v porovnaní s heparínom, nie je úplne zabitý. Menej časté prípady trombocytopénie súvisiacej s bivalirudínom boli zaznamenané v písaní, aj keď skryté systémy týchto prípadov nie sú úplne pochopené. Niekoľko navrhovaných nástrojov zahŕňa necitlivé intervenčné reakcie, priamu otravu krvných doštičiek alebo prítomnosť predchádzajúcich protilátok, ktoré skrížene reagujú s bivalirudínom.
V klinickej praxi by sa voľba použiť bivalirudín ako možnosť na rozdiel od heparínu u pacientov ohrozených trombocytopéniou mala zakladať na opatrnom zhodnotení premenných jednotlivých pacientov, ako je prítomnosť minulosti plnej HIT, konkrétne klinické prostredie, a rovnováha trombotických a drenážnych nebezpečenstiev. Sledovanie počtu krvných doštičiek počas liečby bivalirudínom, najmä u vysokorizikových pacientov, môže byť opodstatnené na rýchle rozlíšenie akýchkoľvek príznakov trombocytopénie.
V prehľade to odporúča prístupný dôkazbivalirudínje menej náchylný na vznik trombocytopénie na rozdiel od heparínu, najmä pokiaľ ide o HIT. Nižšia pravdepodobnosť trombocytopénie s bivalirudínom možno pripísať jeho nástroju na okamžitú prekážku trombínu, obmedzenejšiemu polčasu rozpadu a zníženému vplyvu na schopnosť krvných doštičiek. Napriek tomu boli zaznamenané zaujímavé prípady trombocytopénie súvisiacej s bivalirudínom a opatrnosť pri indikáciách trombocytopénie počas liečby bivalirudínom zostáva významná.
Môže byť Bivalirudin bezpečne použitý u pacientov s heparínom indukovanou trombocytopéniou (HIT)?
bivalirudínje často považovaný za antikoagulant voľby u pacientov s HIT kvôli jeho mimoriadnemu mechanizmu účinku a nižšiemu riziku spôsobenia alebo zhoršenia zmätenosti súvisiacej s HIT.
Existuje niekoľko významných odôvodnení, prečo je bivalirudín chránenou a životaschopnou voľbou liečby pre pacientov s HIT:
Nie na báze heparínu
Bivalirudín je rýchly inhibítor trombínu, ktorý neinteraguje s doštičkovým faktorom 4 (PF4) a na rozdiel od heparínu neskracuje chránenú odpoveď. Výsledkom je, že ani pacienti s HIT, ani tí, ktorí sú vystavení vysokému riziku jej vzniku, nie sú podnecovaní užívaním bivalirudínu.
Nižšie riziko trombózy
Uzákonenie a odber krvných doštičiek v dôsledku štruktúr heparínu-PF4 zvyšuje riziko trombotických zmätkov u pacientov s HIT. Keďže bivalirudín nenesie riziko apoplexie súvisiacej s HIT, je pre túto chápajúcu populáciu bezpečnejšou voľbou.
Lepšie výsledky
Podľa klinických štúdií a dôkazov z reálneho sveta je bivalirudín bezpečný a účinný u pacientov s HIT podstupujúcich kardiochirurgický výkon a perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI).
Flexibilita v dávkovaní
Bivalirudín sa môže podávať ako bolus a potom ako kontinuálna infúzia. Z tohto dôvodu možno teraz antikoaguláciu počas PCI procedúr presne kontrolovať. Telesná hmotnosť, funkcia obličiek a požiadavky na výkon každého pacienta majú vplyv na dávkovanie bivalirudínu.
bivalirudínje bezpečná a účinná alternatíva heparínu, ktorú môžu užívať pacienti, ktorí majú HIT alebo majú vysoké riziko vzniku HIT. Najmä počas techník PCI alebo iných klinických intervencií vyžadujúcich antikoaguláciu by poskytovatelia klinických úvah mali zvážiť bivalirudín ako sklon k rozhodnutiu o antikoagulancii u týchto pacientov.
Referencie:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R., & Fish, DN (2008). Vyhodnotenie diagnostických testov a liečby argatrobanom alebo lepirudínom u pacientov s podozrením na trombocytopéniu vyvolanú heparínom. Farmakoterapia: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudín na liečbu pacientov s potvrdenou alebo suspektnou trombocytopéniou vyvolanou heparínom. Journal of Thrombosis and Haemostasis.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudín počas kardiopulmonálneho bypassu u pacientov s predchádzajúcou alebo akútnou heparínom indukovanou trombocytopéniou a protilátkami proti heparínu: výsledky štúdie CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & VYHRADIŤ-2 vyšetrovateľov. (2003). Bivalirudín a dočasná blokáda glykoproteínu IIb/IIIa v porovnaní s heparínom a plánovanou blokádou glykoproteínu IIb/IIIa počas perkutánnej koronárnej intervencie: randomizovaná štúdia REPLACE{3}}. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY vyšetrovatelia. (2006). Bivalirudín pre pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami. New England Journal of Medicine.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Porovnanie bivalirudínu s heparínom s protamínovou reverziou u pacientov podstupujúcich kardiochirurgický výkon s kardiopulmonálnym bypassom: štúdia EVOLUTION-ON. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.